При лечении онкологических заболеваний даже при соблюдении клинических рекомендаций возможны разные варианты диагностики и лечения, а течение болезни не всегда развивается так, как ожидается. В таких ситуациях у пациента или его близких возникает вопрос: правильно ли выбрана тактика и можно ли её перепроверить.
В рамках конкурса грантов «Москва — добрый город» при поддержке Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы мы подготовили статью, в которой разбираем, как получить второе врачебное мнение, провести экспертизу качества медицинской помощи и как действовать в нетипичных клинических ситуациях.
Второе врачебное мнение: когда требуется дополнительное понимание лечения
Второе врачебное мнение — это консультация другого специалиста, направленная на уточнение диагноза и тактики лечения. Это право вытекает из положений Федерального закона № 323-ФЗ (право на выбор медицинской организации и получение информации о состоянии здоровья).
Второе мнение позволяет определить, находится ли предложенное лечение в пределах допустимой клинической практики, а также выявить необходимость уточнения диагноза или изменения тактики.
Как действовать на практике
Получение второго мнения начинается не с консультации, а со сбора медицинской документации. Пациент вправе запросить копии документов (ст. 22 ФЗ-323). На практике это оформляется письменным заявлением в медицинскую организацию с просьбой выдать документы.
Целесообразно получить:
- выписки из стационара и амбулаторной карты;
- результаты инструментальных исследований (КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ);
- гистологические и иммуногистохимические заключения;
- протоколы консилиумов;
- назначения и схемы лечения.
После этого имеет смысл обращаться:
- в профильный онкологический центр;
- к специалисту, работающему с конкретным видом опухоли.
При консультации важно уточнить:
- подтверждение диагноза;
- соответствие лечения клиническим рекомендациям;
- наличие альтернативных вариантов;
- соблюдение сроков диагностики и лечения.
Важно учитывать, что второе мнение не направлено на установление нарушений. Его задача — определить, находится ли предложенная тактика в пределах допустимой клинической практики.
Само по себе расхождение медицинских позиций не свидетельствует о дефекте оказания помощи.
Медицинская экспертиза: переход от клинической оценки к правовой
В отличие от второго мнения, медицинская экспертиза — это процедура правовой оценки. Её задача — определить соответствие действий медицинской организации установленным требованиям.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в системе обязательного медицинского страхования и регулируется Федеральными законами № 323-ФЗ и № 326-ФЗ.
Она оценивает:
- своевременность диагностики;
- полноту обследования;
- обоснованность лечения;
- соответствие клиническим рекомендациям;
- наличие дефектов оказания помощи.
Принципиально важно: экспертиза не оценивает «наилучший возможный результат», а устанавливает факт соблюдения или несоблюдения требований.
Как инициировать экспертизу
На практике первичная экспертиза проводится через страховую медицинскую организацию. Пациент может обратиться по телефону, указанному в полисе ОМС либо направить письменное заявление.
В обращении указываются:
- медицинская организация;
- период лечения;
- обстоятельства, вызывающие сомнения.
К заявлению желательно приложить:
- копии медицинских документов;
- результаты обследований;
- выписки.
По итогам проводится проверка, и пациент получает заключение. Выявленные нарушения могут быть использованы для обращения в медицинскую организацию, подачи жалобы в надзорные органы или как основание для дальнейшей судебной защиты.
Судебная экспертиза и значение экспертного заключения
В случае спора проводится судебно-медицинская экспертиза (ст. 79 ГПК РФ). Суд не обладает специальными медицинскими знаниями и опирается на заключение эксперта. Несмотря на то, что оно не имеет заранее установленной силы, именно экспертное заключение в большинстве случаев определяет исход дела.
Альтернативные медицинские заключения, включая второе мнение, рассматриваются как дополнительные доказательства и не заменяют судебную экспертизу.
Что важно сделать до обращения в суд
К моменту обращения в суд желательно иметь:
- полный комплект медицинской документации;
- результаты экспертизы (если она проводилась через страховую);
- медицинские заключения (в том числе второе мнение).
Это позволяет корректно сформулировать вопросы эксперту и избежать формального рассмотрения дела.
Нетипичные клинические ситуации
К нетипичным относятся ситуации, в которых клинические рекомендации не дают однозначного ответа или допускают несколько равнозначных вариантов лечения.
На практике это случаи, когда:
- требуется уточнение диагноза или он вызывает расхождения;
- течение заболевания отличается от ожидаемого;
- предлагаются принципиально разные подходы к лечению;
- отсутствует единая тактика ведения пациента;
- встретилась редкая форма опухоли.
Такие ситуации сами по себе не свидетельствуют о дефекте оказания медицинской помощи.
Практический порядок действий
- Уточнение диагноза. Необходимо исключить диагностическую неопределённость.
Для этого следует:
- получить копии медицинской документации (включая гистологические заключения);
- направить гистологические материалы на пересмотр в другое специализированное учреждение (при возможности);
- сопоставить результаты морфологических и инструментальных исследований.
- Получение нескольких независимых медицинских мнений. Обратиться в разные медицинские организации: по возможности в профильные или федеральные центры, чтобы получить заключения специалистов с опытом ведения соответствующего заболевания. Цель — определить, какие варианты лечения считаются допустимыми.
- Сопоставление предложенных тактик лечения. Важно понять, какие варианты лечения предлагаются и чем они обоснованы. А так же, соответствуют ли они клиническим рекомендациям. Если варианты различаются, необходимо оценить, находятся ли они в пределах рекомендаций:
- Да. Ситуация допускает несколько обоснованных подходов. В этом случае решение принимается совместно с врачом с учётом рисков, прогноза и предпочтений пациента.
- Нет. Подходы принципиально расходятся или вызывают сомнения. Целесообразно получить дополнительное мнение или пересмотреть диагноз.
Расхождение медицинских мнений в таких случаях не является признаком дефекта оказания помощи, но требует более внимательного анализа ситуации. Для этого необходим полный комплект медицинской документации.
Значение медицинской документации
Все перечисленные механизмы — второе мнение, экспертиза, судебная защита — возможны только при наличии медицинской документации.
На практике важно:
- запрашивать документы письменно;
- сохранять копии всех обращений;
- фиксировать даты получения.
В случае отказа можно обратиться в страховую организацию или надзорные органы.
Если самостоятельно разобраться в ситуации затруднительно, можно обратиться к юристам благотворительного фонда всесторонней поддержки и навигации взрослых онкопациентов «Онкологика» Мирославы Сергеенко. Они помогут оценить ситуацию, подготовить документы и корректно оформить жалобу.
